心肌肌钙蛋白的临床应用，最新专家共识来支招！

心肌肌钙蛋白（cTn）的临床应用从根本上改变了急性冠脉综合征（ACS）诊断、预后判断、治疗和危险分层方向的格局，其对急性心肌梗死（AMI）的诊断被相关国际指南列为Ⅰa推荐。在临床实践中，cTn有哪些应用？近日发布的《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》给出了解答。

在ACS诊断中的应用

1.AMI诊断 cTn高于99th URL是诊断AMI的必要条件，但不是唯一条件。临床诊断AMI 必须有临床缺血证据支持，无临床缺血证据的cTn急性升高或降低，不能诊断为AMI。通常AMI发生时，hs‑cTn快速升高，然后缓慢下降，其幅度部分取决于血管闭塞情况和梗死面积。 

AMI的诊断标准包括：cTnT或cTnI（首选hs‑cTn）水平升高和（或）降低，且至少有1次超过健康人99th URL，并伴有至少1种临床缺血证据：

（1）急性心肌缺血的症状；

（2）新发心电图缺血性改变；

（3）心电图出现病理性Q波；

（4）影像学证据显示存活心肌丢失或与缺血原因一致的节段性室壁运动异常；

（5）血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。 2018年第4版全球AMI通用定义中的5种类型AMI诊断标准详见表1。 表1 心肌梗死5种分型的定义与诊断标准 
【推荐意见】
（1）cTn是诊断AMI的首选标志物，TnT、TnI诊断价值相同。
（2）cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。 2. 非ST段抬高AMI诊断 所有可疑的ACS患者均应测定肌钙蛋白，首选高敏肌钙蛋白，其敏感性和特异性显著优于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK‑MB）、肌红蛋白（Myo）、心型脂肪酸结合蛋白（h‑FABP）及和肽素（Copeptin）。 （1）hs‑cTn在非ST段抬高AMI诊断中的策略 由于hs‑cTn的敏感性显著提高，因此其最大价值体现在非ST段抬高AMI的排除诊断作用。采用hs‑cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程。0~1h流程为最佳策略，0~2h流程为次优策略（图1）。经0~1、0~2h流程判断后仍需要进一步观察的患者，需在3h再次检测hs‑cTn。如果0~1、0~2h连续监测无法实现，可采用0~3h快速流程（图2）。 对于怀疑非ST段抬高AMI的住院患者（如非心脏手术患者、冠状动脉血运重建术后患者），由于常常受到多种并发症情况的影响，0~3 h诊断流程可增加AMI诊断特异性。 

应用0~1、0~2、0~3 h诊断流程时应该注意以下几点：

①任何筛查流程均应该密切结合临床表现、胸痛特征和心电图；

②就诊较早的患者（症状发作1 h内）应该在3 h复查；

③大约有<1%的患者可能有cTn升高延迟，因此临床高度怀疑AMI的患者或者症状反复的患者，应该连续检测cTn。为保证最佳临床应用，应该采用检测特异性的界值，肾功能不全的患者应该更高；

④连续检测时应采用相同的方法学和样本类型。
 图1 高敏心肌肌钙蛋白0~1 h及0~2 h快速诊断流程图 图2 高敏心肌肌钙蛋白0~3 h快速诊断流程图 （2）con‑cTn 在非ST 段抬高AMI 诊断中的策略 单次检测con‑cTn阴性或低于LoD不可直接排除AMI，应在至少6 h后再次检测。 （3）cTn联合风险评估工具在疑似ACS鉴别诊断中的应用 将上述纳入/排除策略与TIMI、GRACE、ADAPT、HEART、T‑MACS和EDACS评分工具联合应用，不仅能提高AMI排除诊断安全性，也能增加短期内（通常30 d）严重心血管事件或死亡的排除价值。 以上评分工具因纳入的参数不同，预测的短期风险事件也不同。在临床实践中，应根据患者特征和需要预测的风险事件选择辅助评分工具。 【推荐意见】
（1）所有疑似ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。
（2）0~1 h、0~2 h、0~3 h的快速诊断流程应采用hs‑cTn 检测方法，并进行临床验证。
（3）单次检测hs‑cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3 h患者的AMI风险。
（4）单次检测con‑cTn阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6 h后再次检测，观察其变化。 

心肌损伤的诊断和鉴别

心肌损伤的诊断标准：cTn高于99th URL诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病（图3）。

图3 高敏肌钙蛋白与疾病诊断关系示意图  通常在hs‑cTn水平略高于99th URL的情况下需要鉴别的疾病谱较为广泛，高于99th URL的幅度越大，需要鉴别的疾病越少（表2）。
表2 高敏肌钙蛋白升高水平与疾病诊断的关系 
Hs‑cTn的慢性、小幅升高常见于慢性肾病、糖尿病、左室显著肥厚、慢性心力衰竭和结构性心脏病等。hs‑cTn的中等程度升高常见于快速心律失常、急性心力衰竭、高血压危象、危重症、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主动脉夹层、主动脉狭窄或肺栓塞。急诊疑似非ST段抬高AMI 患者hs‑cTn水平超过10倍99th URL，常见于非ST段抬高型AMI、Takotsubo综合征和心肌炎。 无论哪种疾病所致的hs‑cTn升高均与不良预后相关，临床应展开包括症状、体征、心电图、负荷试验、超声心动图、胸部CT、心脏磁共振和冠状动脉造影等检查手段进行鉴别诊断，查找hs‑cTn升高和水平变化的原因，并进行积极干预。  1.cTn用于诊断心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死 不少心力衰竭患者（包括射血分数减低和射血分数保留的患者）的hs‑cTn高于99th URL，在急性失代偿心力衰竭患者中也能检测到hs‑cTn的动态变化。 所有急性失代偿心力衰竭患者应该立即检测cTn和心电图。如果cTn出现明显的升高和下降，尤其是伴有缺血证据时（胸痛或等同症状、心电图、影像学），应该诊断为1型心肌梗死。 2.cTn用于诊断Takotsubo综合征 Takotsubo综合征的临床症状与AMI极为相似，常见于女性患者。95%患者会出现一过性cTn升高，但是与较为广泛的心电图ST‑T改变比较，其峰值水平较低。 如果患者存在冠心病，与心肌梗死的鉴别更为困难。尽快进行超声心动图或冠状动脉造影检查有利于鉴别诊断。Takotsubo综合征患者左室造影检查特征性改变为“章鱼篓”，有利于鉴别诊断。 3.cTn用于诊断肾脏疾病相关的心肌损伤 很多慢性肾功能不全的患者存在cTn水平稳定性升高状态，尤其是cTnT。如果cTn水平一直稳定，心肌梗死的可能性小，但并不能除外冠心病。如果cTn存在明显的波动，可能的原因是容量负荷过重，充血性心力衰竭或心肌梗死。 Hs‑cTn检测仍是在肾功能不全患者中鉴别AMI的首选工具，为减少漏诊，并不推荐依赖单次检测更高的cut‑off值，而更应依赖于动态监测hs‑cTn水平变化，同时结合缺血证据做出支持心肌梗死的诊断。值得注意的是，透析后短时间内hs‑cTn水平可能下降10%~12%。 4.cTn用于诊断全身性疾病导致的心肌损伤 重症患者常常出现cTn升高，可能是2型心肌梗死，也可能是1型心肌梗死。临床医师应依据全身性疾病的临床特点及其他辅助检查特点，进一步寻找病因。 5.cTn 用于诊断手术操作相关的心肌损伤 （1）心脏导管及手术相关的心肌损伤及围手术期（术后48 h内）再发心肌梗死诊断 诊断手术相关的心肌梗死不应以单独的hs‑cTn异常升高作为依据，必须包括新的心电图缺血证据、新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据。 （2）非心脏手术相关的心肌损伤 围手术期心肌梗死是非心脏手术的重要并发症且与不良预后相关，为避免误诊，诊断心肌梗死仍需依赖缺血的客观证据，如心电图和影像学变化等，但多数患者无缺血症状和心电图改变。 【推荐意见】
cTn高于99th URL，且变化幅度超过20%，考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%，则可能为慢性心肌损伤。动态监测结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。
心力衰竭、肾功能不全、全身性疾病、手术、感染甚至药物治疗均能导致心肌损伤，不同疾病的确诊需要结合临床情况。 

hs‑cTn 在普通人群心血管危险分层中的应用

hs-cTn在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）以及心脏功能（左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等）呈正相关。在普通人群中，即使hs-cTn 在正常范围内微小升高（即低于正常第99百分位数），也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险。相反，hs-cTn水平非常低，即接近或低于LoD的个体具有较低心血管风险。此外，hs-cTn也可对于心血管风险干预措施（如他汀治疗、生活方式改变或控制体重）做出反应，而其价值与心血管风险调整平行。

 hs-cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长期心血管风险的预测能力。当hs-cTn用于普通人群心血管危险分层时，应注意以下问题：（1）hs-cTn更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估；（2）hs-cTn危险分层截断值不宜采用99th URL，而应根据方法学、性别和年龄等建立特异性截断值；（3）hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互补而不是冗余的信息；（4）中国普通人群数据尚缺乏，经济效益分析有待进一步阐明。 【推荐意见】
hs-cTn（不是con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。 以上内容摘自：中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会. 心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志. 2021; 101(37): 2947-2961.

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